Unfall-Fragebogen

Schädiger
 

Pkw  Motorrad  Lkw  Bus 


Amtliches Kennzeichen:
 
Land:
 


Marke:
 
Typ:
 


Halter:
 
Familienname:
 
 
Vorname:
 
 
Anschrift:
 
 
Telefon:
 
 
Fax:
 
 

Fahrer:
 
Familienname:
 
 
Vorname:
 
 
Anschrift:
 
 
Telefon:
 
 
Fax:
 
 

Versicherer:
 
 
Vers.Nr.:


 
 
   


Geschädigter
 

Pkw  Motorrad  Lkw  Bus 


Amtliches Kennzeichen:
 
Land:
 


Marke:
 
Typ:
 


Halter:
 
Familienname:
 
 
Vorname:
 
 
Anschrift:
 
 
Telefon:
 
 
Fax:
 
 
E-Mail:
 
 
   
   


Fahrer:
 
Familienname:
 
 
Vorname:
 
 
Anschrift:
 
 
Telefon:
 
 
Fax:
 
 
E-Mail:
 
 
Fahrer verletzt ?
 
 ja     nein 
 
Insassen verletzt ? ja     nein 


 Haftpflichtversicherung:  
 
 
 Vollkaskoversicherung:  
 
 
Selbstbeteiligung:
 
 
Vorsteuerabzugsberechtigt: ja     nein     


 
 
 Teilkaskoversicherung:  
 
 
Selbstbeteiligung:
 
 
Rechtsschutzversicherung:
 
 

Unfall
 

Datum:
 
Uhrzeit:
 


polizeilich aufgenommen ? ja     nein 


 
Unfallort:
 
 
Zeugen:
 


 
Polizeidienststelle:
 
 
Aktenzeichen:
 
 
Anschrift:
 

Unfallschilderung
 


 

 

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